Home Care: O Plano de Saúde é obrigado a cobrir o tratamento do paciente.

Primeiramente, home care é um termo em inglês, e quer dizer basicamente “cuidados de saúde a domicilio”. Que nada mais é do que o direito do paciente estar internado ou receber o tratamento médico em sua própria residência com as mesmas condições caso estivesse em um hospital ou clínica médica, estando devidamente amparado com aparelhos, medicamentos e profissionais.

O tratamento home care é muito indicado quando o paciente não deve ficar exposto ao ambiente hospitalar, o que pode prejudicar seu estado de recuperação, prevenindo assim possíveis infecções e pioras em seu estado clínico.

Contudo, quando o paciente não tem capacidade de locomoção para o lugar onde sofrerá o atendimento, também poderá ser utilizado o home care. Podemos dar o exemplo da fisioterapia, que normalmente é realizada em consultórios pelo Brasil a fora, porém se o paciente não tiver condições de locomoção, e o médico solicitar, ao plano de saúde caberá apenas realizar a cobertura do procedimento.

Entretanto devemos devidamente frisar que o tratamento home care não é uma opção da família ou do paciente, e sim do médico ou equipe médica que está cuidando e auxiliando o paciente. O tratamento home care só deve ser usado quando necessário para o bem-estar do paciente.

Todavia quando devidamente recomendado pelo médico, para o bem-estar e situação clínica do paciente, o plano de saúde, infelizmente, se nega a cobrir o tratamento com o argumento de que não está no contrato.

Mas diante de tantos casos de negativa reiteradas por parte dos planos de saúde ao negarem o tratamento home care aos pacientes, quando devidamente prescrito pelo médico, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu um entendimento que diz: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. ”

Ou seja, a Justiça entende que o médico é o principal responsável por indicar ou não tal tratamento, não devendo o plano de saúde discutir o cabimento ou não, simplesmente deverá cumprir, sem quaisquer argumentos de que o contrato não oferece a cobertura.

Podemos citar abaixo as perguntas mais comuns para este tipo de procedimento dentro dos Planos de Saúde.

Qual a documentação necessária para solicitar o Home Care junto ao Plano de Saúde?
O paciente, ou o seu representante, deverá levar ao Plano de Saúde o laudo médico devidamente assinado, lista de equipamentos, medicamentos e profissionais envolvidos na solicitação, bem como a duração do procedimento.

Quanto tempo dura o home care? O Plano de Saúde pode limitar a cobertura?
O tempo de cobertura é indeterminado, ou seja, enquanto o médico do paciente estiver prescrevendo tal modo de tratamento o plano deverá cobrir.

O que fazer caso o Plano de Saúde negue o home care, mesmo o paciente estando com toda a documentação necessária?
É recomendável ao paciente, quando enfrentar esta situação, que busque socorro da Justiça, que via medida liminar e a depender do caso, obrigará imediatamente o Plano de Saúde a cobrir o tratamento.

Caso o Plano de Saúde negue o tratamento home care, posso ser indenizado?
Sim, a justiça tem o entendimento de que a negativa de cobertura de home care é motivo para que o Plano de Saúde indenize o consumidor por danos morais. Pois diante da fragilidade e da situação clínica, a Justiça entende que tal negativa do Plano de Saúde ultrapassa o mero aborrecimento rotineiro.

Portanto, podemos ver que a negativa de tratamento home care, quando devidamente prescrita pelo médico, é ilegal e se mostra abusiva contra o consumidor, devendo o Plano de Saúde apenas cobrir, tendo inclusive o dever de a indenizar o consumidor por danos morais.