TEA ? Autismo: saiba aqui como garantir o tratamento pelo Plano de Saúde e SUS

Aproveitando que estamos no mês de conscientização do TEA (Transtorno do Espectro Autista), mais conhecido como Autismo, ajudarei as famílias que possuem autistas a conseguirem os tratamentos psiquiátricos/terapêuticos tanto nos Planos de Saúde, quanto no SUS.

Primeiramente, temos de dizer que o Autismo é classificado como transtorno de ordem psiquiátrica, que normalmente pode ser identificado ainda na infância, geralmente até os 3 anos de idade. Tal transtorno psiquiátrico pode afetar a comunicação, a forma e capacidade de aprendizado, bem como a adaptação da criança no meio social. O Autismo é devidamente cadastrado na lista de doenças internacionalmente conhecida, pelo código F-840 e F-841, mas apesar de ser nomeado como doença, não há cura para o Autismo.

O Brasil avançou bastante no tratamento e acompanhamento para os autistas, pois anos atrás o Governou editou uma lei, 12.764/2012, que declarou o autista como pessoa com deficiência. Com esta classificação os autistas podem ter acesso facilitado a inúmeros benefícios que não teriam caso a lei não fosse editada. Esta lei, por exemplo, impede que os Planos de Saúde se neguem a receber o paciente com autismo em seus quadros de beneficiários, um grande avanço contra a discriminação e conscientização.

Pois bem, quando uma família tem a suspeita que possui um autista entre seus membros, a principal dúvida é sobre como fazer o diagnóstico, quais são os tratamentos disponíveis e como ele pode ser alcançado nos Planos de Saúde e pelo SUS.

SUS - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Para diagnóstico, tratamento e acompanhamento no âmbito do SUS, o Governo oferece em diversa cidades os CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) e os RAPS (Rede de Atenção Psicossocial) que estão devidamente cadastrados no site do Ministério da Saúde (http://portalms.saude.gov.br/).
Para melhor explicar, responderei as perguntas mais comuns sobre o autismo e seu tratamento no SUS.

Como é feito o diagnóstico pelo SUS?

Tal diagnóstico deve ser feito pela rede pública especializada de sua cidade, e caso não haja, basta procurar junto a Secretaria de Saúde do seu Município para que indique uma. Após a chegada na unidade pública de atendimento, o paciente passará por acompanhamento por profissionais da saúde devidamente habilitados e especializados para que seja corretamente diagnosticado o Autismo.

Onde é feito o diagnóstico do SUS?

A família deve levar o paciente até a unidade de atendimento do SUS mais próximo de sua casa e perguntar se existe um CAPS/RAPS dentro de sua cidade. Caso a resposta seja positiva, é só se dirigir os CAPS/RAPS que os primeiros procedimentos serão feitos da melhor maneira possível. Porém caso a resposta seja negativa, a família deverá se dirigir até a Secretaria de Saúde do Município e perguntar sobre onde existe um centro especializado mais próximo.

Qual o tratamento para o Autismo disponível para o SUS?

O melhor tratamento para cada caso será indicado pelo responsável médico do paciente. O tratamento mais conhecido e usualmente utilizado é o ABA, que tem por base princípios e procedimentos originados da Análise de Comportamento. Mas existem inúmeros outros, que estarão disponíveis a depender da localidade.

Tenho o pedido médico em mãos porém o SUS da minha região não possui o tratamento, o que fazer?

Nestes casos, onde não há na região o tratamento solicitado, a família deverá se dirigir até a Secretaria de Saúde para perguntar onde existe o tratamento mais próximo e pedir para que o paciente seja levado até o local para iniciar o tratamento. Porém, caso o Município se negue a cumprir o pedido, pode a família pedir a ajuda da Justiça, que vida medida liminar e a depender do caso, ordenará o Município a custear o deslocamento para o local mais próximo, bem como o tratamento.

O SUS pode limitar o tempo de tratamento ou de sessões para o autista?

Não, enquanto o médico responsável pelo paciente recomendar o tratamento/terapia, o SUS não poderá limitar o número de sessões. Caso isto aconteça, é necessário procurar a Secretaria de Saúde do seu Município, e caso não consiga respostas, poderá a família entrar na Justiça para que o tratamento seja efetuado.

PLANOS DE SAÚDE

O número de beneficiários de Planos de Saúde no Brasil chegou a aproximadamente 47 milhões de pessoas em 2018, o que corresponde a quase 23% da população Brasileira, ou seja, a cada 4 brasileiros, 1 possui plano de saúde. E dentro dessa massa populacional, temos os autistas incluídos como beneficiários.

Quando devidamente diagnosticado pelo profissional da saúde, o autista necessitará, a depender do caso, de sessões de terapias e tratamento psiquiátrico. Porém a família quando vai até o convênio e solicita a liberação do tratamento terapêutico para o paciente, pode se deparar com a negativa de cobertura ou a limitação do número de sessões. E é nesta situação que as famílias se sentem desprotegidas e não sabem como agir. Visando ajudar e orientar as famílias com autistas, que tem plano de saúde, explicarei as maiores dúvidas abaixo.

O TEA é coberto pelo Plano de Saúde?

Sim, por ser uma doença devidamente cadastrada na CID-10 (Cadastro Internacional de Doenças), o Autismo deve ser coberto pelo Plano de Saúde.

O Plano de Saúde pode se negar a receber um autista como beneficiário?

Não, é proibido o Plano de Saúde se negar a receber o autista como beneficiário. Porém caso a negativa aconteça, pode a família acionar a Justiça, para que via medida liminar, e a depender do caso, ordene a imediata inclusão.

Qual a documentação necessária para aprovar o tratamento terapêutico junto ao meu Plano de Saúde?

A documentação necessária consiste em;

• Laudo médico psiquiátrico/psicológico do paciente, emitido por profissional especializado e devidamente habilitado, atestando que o paciente possui Transtorno do Espectro Autista.

• Pedido médico demonstrando a real necessidade do tratamento, bem como fundamentando ser este tratamento escolhido o melhor para o benefício do autista, bem como a previsão inicial da duração do tratamento.

Qual o prazo para o Plano de Saúde autorize o tratamento para o autista?

O prazo para a liberação, conforme a lei ordena, é de no máximo 10 (dez) dias.

O Plano de Saúde pode limitar o número de sessões do tratamento?

Se no laudo médico o profissional da saúde responsável pelo paciente estiver recomendando e fundamentando a necessidade das sessões, e se caso estas sessões sejam de extrema importância para o bem estar, o Plano de Saúde não pode limitar o número de sessões. Porém, caso o paciente necessite de internação em entidade psiquiátrica por mais de 30 (trinta) dias, pode o Plano de Saúde dividir os custos com a família. Porém tal clausula de divisão de custos, a chamada coparticipação, deve constar em contrato e ser devidamente informada no ato da contratação, caso tal procedimento não tenha acontecido, o Plano de Saúde não poderá dividir as custas. Tal entendimento é adotado pela Justiça Brasileira.

O Plano de Saúde pode negar o tratamento para o autismo?

Se no laudo médico o profissional da saúde responsável pelo autista estiver recomendando e fundamentando a necessidade do tratamento, o Plano de Saúde não pode negar.

O que fazer caso meu Plano de Saúde negue o acesso ao tratamento ou limite o número de sessões?

Caso o convênio médico negue a cobertura ao tratamento ou limite o número de sessões, poderá a família do paciente acionar a Justiça, para que esta, via medida liminar, e a depender do caso, ordenar imediatamente que o Plano de Saúde comece a fornecer o tratamento.

Caso eu tenha que pagar pelo tratamento de Autismo, posso ser ressarcido pelo meu Plano de Saúde?

Depende, cada Plano de Saúde tem um sistema de reembolso para procedimentos não cobertos ou não ofertados pela rede credenciada, porém caso a família tenha negado o acesso ao tratamento de autismo pelo Plano de Saúde e tenha que pagar pelo procedimento, poderá solicitar o reembolso junto ao convênio médico, que a depender do caso deverá ressarcir o consumidor. Sempre lembrando que se o Plano de Saúde se negar a reembolsar, deverá estar devidamente estipulado em contrato, caso não esteja, o consumidor poderá acionar a Justiça para ter o direito ao seu reembolso.

Posso ser indenizado pelo meu Plano de Saúde caso o tratamento seja negado?

Sim, a Justiça entende que a negativa de cobertura do tratamento do autismo extrapola o mero aborrecimento e, a depender do caso, condena os Planos de Saúde a pagarem indenização por danos morais aos consumidores.

Portanto, podemos ver que o Autismo tem se tornado cada vez mais conhecido pela população brasileira, o que leva cada vez mais famílias a procurarem diagnósticos corretos, bem como acompanhamento especializado. Junto a isto, podemos ver que o Governo por meio do SUS, bem como os Planos de Saúde, tem se adaptado para ofertar o melhor tratamento para os autistas e a Justiça está de portas abertas para garantir aos pacientes o direito de alcançar o melhor tratamento disponível.