Na coluna de hoje ensinarei o passo a passo para que o consumidor consiga exercer seu direito para ter a cirurgia bariátrica coberta junto ao seu Plano de Saúde, bem como a cirurgia plástica reparadora para retirada do excesso de pele ocasionada pelo emagrecimento.
Um dos tratamentos para a obesidade é feito por procedimento cirúrgico, a tão conhecida cirurgia bariátrica ou cirurgia redutora de estômago. Partindo deste princípio, o consumidor muitas vezes, desconhecendo a obesidade ser uma doença, requer junto ao seu Plano de Saúde que o procedimento cirúrgico seja aprovado, porém recebe como resposta uma negativa de cobertura.
A negativa, na sua maioria das vezes, menciona que o tratamento cirúrgico é apenas um procedimento estético e não se enquadra dentro da cobertura.
Contudo, o Convênio Médico é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica como forma de tratamento da obesidade, pois além de ser uma forma de combater a doença, várias doenças futuras serão evitadas, como diabetes, hipertensão, problemas ósseos devidos a sobre preso, dentre outras inclusive a depressão.
A Justiça tem o entendimento de que não compete ao Plano de Saúde escolher qual melhor tratamento para o paciente, a autoridade no assunto é somente o médico. Cabe ao Convênio somente realizar a cobertura do procedimento.
Para conseguir que o procedimento cirúrgico seja aprovando junto ao seu Plano de Saúde, o paciente deve seguir as seguintes dicas;
1. O paciente deve passar por toda a fase de acompanhamento médico.
2. Estar devidamente munido com laudos atestando a condição de sobre peso assinado pelo Médico Especialista que acompanha o caso.
3. Laudo assinado por psicólogo atestando que o paciente possui condições mentais de passar pelo procedimento.
4. O Plano de Saúde não pode exigir que o paciente tente outras formas de emagrecimento antes de ter o procedimento da cirurgia bariátrica aprovado, pois as condições clínicas de cada paciente são diferentes. Apenas o Médico Especialista que acompanha o paciente decidirá qual melhor caminho.
Munido de todos os documentos acima, o paciente deve se dirigir até o plano e fazer o requerimento da cirurgia. Com sorte e tendo o procedimento cirúrgico aprovado sem precisar se socorrer do Poder Judiciário os problemas podem não acabar, pois o consumidor enfrentará outro obstáculo após realizar a cirurgia bariátrica, que é o procedimento para retirada do excesso de pele ocasionado pela rápida perda de peso.
Não é nenhuma surpresa se o Plano de Saúde negar a cobertura com a justificativa de ser o procedimento de natureza apenas estética. Mas mesmo sendo de natureza estética, esta cirurgia não é para somente embelezamento do paciente, mas sim uma questão de saúde e de bem estar. Todavia a Justiça, protegendo e cuidando do consumidor, entende que tal procedimento de retirada de excesso de pele não se encaixa na natureza apenas estética, sendo devida a sua imediata cobertura pelo Plano de Saúde.
Infelizmente foram tantas vezes que casos assim de desrespeito ao consumidor chegaram à Justiça, que o Tribunal do Estado de São Paulo emitiu um entendimento exatamente sobre este assunto;
“Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.”
O consumidor que tenha seu procedimento cirúrgico negado pelo Plano de Saúde deve procurar socorro da Justiça, munido dos documentos necessários, para exercer seu direito de ter o melhor tratamento disponível para seu caso devidamente coberto pelo Plano de Saúde.
A Justiça entende ainda que a negativa de cobertura, de qualquer uma das duas cirurgias, já é o bastante para fazer com que o consumidor seja indenizado por danos morais pelo Plano de Saúde.