Carências e seus prazos

Carência é o período de tempo que o consumidor não estará coberto pelo plano de saúde. Tempo este que é pré-determinado por lei e que usualmente os consumidores enfrentam problemas para compreender.

PLANOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES 

Por lei, temos vários tipos de período de carência a serem cumpridas quando o consumidor se torna beneficiário do plano de saúde. 

• Temos prazo para emergências e urgências, que é de 24 horas após ser assinado o contrato de plano de saúde. Ou seja, após 24 horas da assinatura do contrato com o plano, se o consumidor apresentar algum problema de saúde que necessite de urgência ou emergência, o plano é obrigado a custear os procedimentos médicos necessários para a enfermidade. Tal regra vale inclusive para doenças já existentes. 

• Existe a carência 180 dias para casos de exames e internações de alta complexidade, tal tempo se dá para que o plano angarie fundos para que o consumidor esteja devidamente coberto. 

• Já para os casos de mulheres grávidas na entrada do plano de saúde, existe a carência de 300 dias para casos de parto, porém se for parto prematuro, este se enquadra em caso de urgência e emergência e deverá ser coberto pelo plano de saúde. 

• A inscrição do filho, seja ele natural ou adotivo, pelo titular do plano de saúde com cobertura para partos, está livre de carências. Para que haja a isenção de carências, a inscrição deve ser feita em até 30 dias do nascimento ou da adoção. 

Os casos de doenças e lesões preexistentes (DLP) são os que geram mais dúvidas para os consumidores, que somente estarão cobertas após o prazo de 24 meses. 

Vamos a algumas perguntas que mais geram confusões sobre a doença e lesão preexistente. 

• Na hora da assinatura, devo informar o plano de saúde se tenho alguma doença?

Sim, caso o consumidor saiba ser portador de alguma doença deverá por lei informar ao plano. Podendo, a depender do caso, o consumidor responder por fraude. 

• O plano na hora da contratação pode solicitar alguns exames médicos?

Sim, o plano na hora da contratação pode pedir que o consumidor se submeta a alguns exames. 

• Contratei o plano de saúde e não sabia de minha doença, estou coberto?

Depende, se o plano de saúde não solicitou exames para a entrada do consumidor e o consumidor não sabia da enfermidade, o plano deve por lei custear os procedimentos. 

• Como faço para o plano cobrir minha doença e lesão preexistente?

Bom, para haja a cobertura de doença e lesão preexistente, o plano pode exigir que o consumidor pague um valor a mais chamado agravo.

Agravo nada mais é do que um valor acrescido na mensalidade que garante a cobertura da doença já existente. Tal valor deverá ser pago por no máximo 24 meses. Após este período o plano, por lei, está obrigado a custear todos os procedimentos.

PLANOS COLETIVOS E DE ADESÃO

Nos planos de saúde empresariais com número de participantes igual ou maior que 30, o consumidor que aderir em até 30 dias da entrada na empresa não precisará cumprir nenhum tipo de carência e nem o tempo de 24 meses de doença e lesão preexistente.

Caso a entrada do consumidor no plano aconteça após o período de 30 dias, o plano poderá exigir o cumprimento de prazos de carência. 

Por fim, sempre importante lembrar que, em casos de urgência e emergência, mesmo que seja doença pré-existente, o plano deverá cobrir o atendimento. Pois para estes casos a lei diz que o prazo máximo de carência é de 24 horas após a assinatura do contrato.

Caso haja a negativa para a cobertura emergencial, o consumidor poderá ir ao Poder Judiciário, para que este, via medida liminar obrigue o plano de saúde a cobrir o procedimento. Tal negativa pode levar o plano de saúde a indenizar o consumidor por danos morais.